Un pequeño Giro en Ortodoncia

Hoy les ofrecemos la traducción de un excelente artículo en inglés escrito por Jaimee Morgan, DDS, y Stan Pressley, DDS sobre cómo motivar a los pacientes ortodónticos a mejorar su higiene oral en el hogar y cómo utilizar racionalmente el blanqueamiento dental como parte del protocolo en ortodoncia. Al pie encontrarán el vínculo al artículo original en inglés.

Orthodontics with a Twist

por Jaimee Morgan, DDS, y Stan Pressley, DDS
Cómo incluir el blanqueamiento en su protocolo

El tratamiento ortodóntico siempre ha generado un desafío cuando se trata de mantener los dientes y la encía limpios. Tanto los odontólogos como los pacientes han batallado contra la generación de placa, irritación gingival y las descalcificaciones que aparecen alrededor de las brackets y bandas de ortodoncia. Con aproximadamente un 80% de los pacientes de ortodoncia en grupos de edad preadolescente y adolescente, la higiene oral es especialmente dificultosa, debido a su etapa de desarrollo emocional. Este grupo etáreo es reconocido por su rechazo a la autoridad, por ser influenciado por la presión de sus pares y por creer que debido a su individualidad estarán exentos de problemas de salud.1 Esto incluye descalcificación y efectos adversos a largo plazo derivados de una pobre higiene oral.
Los métodos convencionales de higiene oral incluyen tabletas reveladoras de placa, cepillado (ya sea mecánico o manual), dispositivos de irrigación oral, enjuagues bucales, enjuagues de flúor, flúor tópico y uso de hilo dental. Incluso con este arsenal, todo continúa reduciéndose a un tema de motivación y de compromiso. Mientras que los métodos convencionales del cuidado de la salud oral en el consultorio no dependen tanto del compromiso del paciente, éstos suelen recibir éestos tratamientos sólo 2 veces por año y por ello, los beneficios a largo plazo no son realmente significativos. Debe colocarse mayor énfasis en el cuidado domiciliario con mayor involucramiento parental.

Entre algunos productos recientemente presentados que han demostrado beneficios a largo plazo se incluyen agentes adhesivos con liberación de flúor, adhesivos de bandas y brackets con liberación de flúor, barnices de flúor y artículos de ortodoncia antimicrobianos (como ser OrthoShield Safe-T-Tie Ligatures de Ortho Organizers, Carlsbad, Calif). Incluso con estos productos estelares, el curso de acción más efectivo aún sigue siendo el más antiguo: atacar el problema en su origen: a saber, una combinación de instrucciones domiciliarias repetidas, profilaxis frecuentes y topicaciones de flúor en consultorio y domicilio. El paciente no queda libre de participar en este esfuerzo.

Ingredientes Principales
A menudo, el peróxido de carbamida, peróxido de hidrógeno y flúor dosificado en cubetas – aunque excelentes para disminuir la placa, inflamación, descalcificación y la incidencia de caries, son pasados por alto. Esta omisión se debe probablemente al concepto erróneo de que estos materiales deben ser utilizados con cubetas individuales, que – en un entorno ortodóntico – podrían impedir el movimiento planificado de los dientes, o a pensar que una vez que los dientes se hayan movido, las cubetas ya no serían de utilidad. Este dilema se ha corregido con nuevos sistemas de aplicación con cubetas predosificadas, a semi medida y descartables.
El peróxido de carbamida fue introducido a finales de los ´60 como antiséptico oral. Ha sido bien demostrado que es tanto seguro como efectivo al momento de reducir la placa, inflamación y caries. 2-11 El peróxido de carbamida se descompone en peróxido de hidrógeno y urea. La concentración de peróxido de hidrógeno obtenida de esa descomposición es aproximadamente un tercio de la concentración original de peróxido de carbamida.
Por ejemplo, 10% de peróxido de carbamida se descompone en aproximadamente 3% de peróxido de hidrógeno y 7% de urea, mientras que un 15% de peróxido de carbamida se descompone en 5% de peróxido de hidrógeno y 10% de urea. Los efectos blanqueadores del peróxido de carbamida se descubrieron por accidente a fines de los años 60 y quien lo descubrió fue un ortodoncista (William Klusmier) utilizando aparatos removibles que contenían peróxido de carbamida para mejorar la salud del tejido gingival. Una vez que sus efectos blanqueadores fueron enfatizados en un artículo ,en 1989, donde describía el uso de un sistema de dispensado mediante una cubeta individual, los demás beneficios del peróxido de carbamida quedaron en las sombras.12
Los beneficios del flúor son bien conocidos: es letal para las bacterias; ayuda en la remineralización del esmalte; forma flúorapatita, que es más resistente a los ácidos que la hidroxiapatita y tiene efectos desensibilizantes a largo plazo. Los efectos desensibilizantes del flúor derivan de su capacidad de bloquear los túbulos y disminuir el flujo de fluido que causa sensibilidad.13 El nitrato de potasio también es un agente desensibilizante y ha sido utilizado en pastas dentales (como Sensodyne de GlaxoSmithKline, US) durante muchos años. El nitrato de potasio penetra fácilmente en el diente, en forma muy similar a como lo hace el peróxido de hidrógeno, y tiene efecto directo sobre el nervio. Interrumpe el ciclo de dolor evitando que el nervio se repolarice una vez que se ha depolarizado.13 Se utiliza primariamente para sensibilidad aguda. La reciente adición de flúor y nitrato de potasio en agentes blanqueadores de peróxido de hidrógeno y peróxido de carbamida ha generado un interés renovado en la capacidad de los agentes blanqueadores de mejorar la salud de los dientes.
Además de disminuir la incidencia de sensibilidad derivada del blanqueamiento, las investigaciones han demostrado una mejora en la microdureza del esmalte en dientes tratados con esta combinación. 14-17

El Enfoque Combinado
Actualmente existe un solo sistema de aplicación que proporciona peróxido de carbamida, peróxido de hidrógeno, flúor y nitrato de potasio juntos en un producto (Treswhite Classic de Ultradent Products, South Jordan, Utah)(*). Esta cubeta predosificada, adaptable y descartable tiene una barrera gingival de baja concentración de peróxido de carbamida y un gel de peróxido de hidrógeno al 9% en la cubeta, con nitrato de potasio y flúor. Las cubetas se adaptan tanto al aparato ortodóntico como a sus contornos. Debido a la alta concentración de peróxido de hidrógeno, el paciente es instruido para utilizar cada cubeta sólo de 30 a 60 minutos diarios. Un nueve por ciento de peróxido de hidrógeno equivale aproximadamente a 30% de peróxido de carbamida. El paciente se beneficiará de los efectos blanqueadores de esta concentración, pero los otros beneficios pueden no notarse tanto debido al tiempo de contacto limitado.

(*) Nota del T.: A la fecha en que se redactó el artículo, Treswhite Classic era el producto disponible. Hoy en día se ha mejorado con Opalescence Go PF (p. de hidrógeno al 6%, 10% y 15%), y todos los productos de blanqueamiento de Ultradent Products, Inc. (menos Opalescence Endo) contienen los componentes que se mencionan en este artículo.

Como parece ser más beneficiosa una aplicación más prolongada de estos materiales, puede ser deseable un enfoque combinado. Reducir el porcentaje de peróxido de hidrógeno permite un tiempo de contacto más prolongado de todos los ingredientes con el diente y los tejidos gingivales, amplificando así sus efectos favorables.
Un nuevo producto que proporciona una potencial salud mejorada a los dientes y a los tejidos blandos son las cubetas predosificadas, adaptables y descartables de nitrato de potasio y flúor (UltraEZ de Ultradent Products). Estas cubetas se adaptarán a los aparatos de ortodoncia y sus contornos, y cada una puede ser utilizada hasta 90 minutos, momento en el cual los materiales se vuelven inactivos. Aunque este material puede proporcionar una situación más saludable, no necesariamente proporciona la motivación, factor que estaba faltando antes de su uso. Nuevamente, es necesario confiar en la colaboración del paciente.

Las Apariencias Importan
Las investigaciones han demostrado que la atracción física y la autoestima están directamente relacionadas. 18-20 Para el paciente o los padres del paciente, el móvil principal detrás de un prolongado tratamiento ortodóntico es la mejora estética más que la mejora funcional. Esta información es la llave motivacional al convencer a sus pacientes para colaborar en forma más activa y efectiva.

Avise a sus pacientes que blanqueará sus dientes periódicamente durante el tratamiento ortodóntico. Sugerir el blanqueamiento durante el mismo genera interés porque la mayoría querrá saber qué sucederá en las zonas ocultas por los brackets. Una vez que se les explique que el peróxido de carbamida y el hidrógeno penetrarán sin problema en los dientes y que esas moléculas se mueven en todas direcciones, incluso bajo las brackets, ese interés inicial se transforma en motivación.
En vez de utilizar las cubetas de flúor y/o nitrato de potasio mencionadas arriba solas, haga que sus pacientes agreguen en ellas un gel de peróxido de carbamida al 10%, 15% ó 20% con más nitrato de potasio y flúor (PF) antes de insertarlas en sus bocas. El componente blanqueador proporciona la motivación para el paciente, mientras que los demás ingredientes han demostrado mejorar la salud gingival e incrementar la microdureza del esmalte, así como disminuir el potencial para sensibilidad durante el tratamiento blanqueador. Aunque el flúor y/o el nitrato de potasio que se alinea en las cubetas predosificadas se vuelva inactivo aproximadamente 90 minutos después de su inserción en boca, el peróxido de carbamida con PF de liberación sostenida permanece activo por aproximadamente 8 a 10 horas. Haga que el paciente incremente el tiempo de uso y maximice los beneficios de una exposición prolongada a los ingredientes.
Presentación de Caso 1
Una paciente de ortodoncia de 22 años, que había estado experimentando dificultades con los cuidados de su boca en casa era la candidata ideal para un tratamiento combinado utilizando nitrato de potasio, flúor y peróxido de carbamida. Ella comprendió le ventaja de los efectos blanqueadores, pero el clínico esperaba ver los beneficios obtenidos en el tejido gingival y los dientes. A la paciente se le instruyó cómo remover la cubeta adaptable predosificada con nitrato de potasio y flúor del embalaje. Luego se le solicitó que colocara una fina línea de peróxido de carbamida PF al 10% entre las dos líneas de P y F que ya se encontraban en la cubeta (Fig. 1, arriba a la derecha). Después de colocar la cubeta en su boca, debía adaptar con suavidad la cubeta exterior de color a sus dientes y luego removerla, dejando la membrana interna, fina y transparente (Figs. 2 y 3, abajo). Se le informó que cuanto más tiempo pudiera tener la cubeta puesta, tanto más rápido se llevaría a cabo el blanqueamiento. Se le entregó suficiente material para 10 días (de ambos productos: cubetas predosificadas de PF y jeringas de peróxido de carbamida al 10% con PF.

Presentación de Caso 1
Una paciente de ortodoncia de 22 años, que había estado experimentando dificultades con los cuidados de su boca en casa era la candidata ideal para un tratamiento combinado utilizando nitrato de potasio, flúor y peróxido de carbamida. Ella comprendió le ventaja de los efectos blanqueadores, pero el clínico esperaba ver los beneficios obtenidos en el tejido gingival y los dientes. A la paciente se le instruyó cómo remover la cubeta adaptable predosificada con nitrato de potasio y flúor del embalaje. Luego se le solicitó que colocara una fina línea de peróxido de carbamida PF al 10% entre las dos líneas de P y F que ya se encontraban en la cubeta (Fig. 1, arriba a la derecha). Después de colocar la cubeta en su boca, debía adaptar con suavidad la cubeta exterior de color a sus dientes y luego removerla, dejando la membrana interna, fina y transparente (Figs. 2 y 3, abajo). Se le informó que cuanto más tiempo pudiera tener la cubeta puesta, tanto más rápido se llevaría a cabo el blanqueamiento. Se le entregó suficiente material para 10 días (de ambos productos: cubetas predosificadas de PF y jeringas de peróxido de carbamida al 10% con PF.

El “blanqueador poderoso” de consultorio, como algunos le llaman, puede ser llevado a cabo por higienistas en la mayoría de los estados de EE.UU. El blanqueamiento en el consultorio puede no proporcionar los duraderos beneficios de las cubetas conteniendo PF y peróxido de carbamida y/o peróxido de hidrógeno, pero puede utilizarse como una recompensa para aquellos pacientes que exhiban excelente higiene oral. El peróxido de hidrógeno blanqueará por debajo de los brackets sin afectar las fuerzas de adhesión existentes, de la misma forma que las cubetas mencionadas arriba. Una vez que el procedimiento en consultorio se ha completado, coloque una cubeta predosificada de nitrato de potasio y flúor (PF) para disminuir el potencial de sensibilidad e incluir algunos de los otros beneficios que proporciona el PF. Un beneficio colateral de ambos métodos (consultorio o domicilio), es que remueven las manchas que están alrededor o sobre las brackets de porcelana.

Presentación de Caso 2
Una paciente de sexo femenino de 12 años había estado en tratamiento de ortodoncia por varios meses cuando su madre consultó sobre la posibilidad de blanquear sus dientes durante el tratamiento. Sus hábitos de higiene oral eran buenos y la decisión de blanquear se basó en la información reportada por Scherer et al. 21 En este estudio de blanqueamiento, los pacientes parecían motivarse para cuidar su higiene oral en casa.
Con la paciente totalmente reclinada, se removió el alambre ortodóntico, se humectaron los labios de la paciente con un bálsamo labial y luego se aislaron los dientes utilizando retractores de mejillas de auto sostén. Se le colocó un dispositivo (combinación de mordillo con retractor lingual) y se solicitó a la paciente que lo mordiera, que mantuviera la lengua hacia lingual del mismo, y que sostuviera esa posición a través de todo el procedimiento blanqueador. Entonces se secó con aire el tejido gingival y se colocó, con una jeringa, una barrera de resina a lo largo de los márgenes gingivales de los dientes a ser blanqueados, montando la misma aproximadamente 1mm sobre los dientes. La barrera también se extendió hasta una pieza más allá de la última a ser blanqueada. Se prestó especial atención a los tejidos interproximales para evitar migración del blanqueador hacia lingual. Después de colocada, se fotocuró. Esta barrera de resina reemplaza la goma dique, ahorrando tiempo y logrando que el procedimiento sea más confortable para el paciente.

Una vez que se completó la aislación, el peróxido de hidrógeno al 38% activado químicamente se mezcló utilizando el método de jeringa-a-jeringa. Para demostrar cómo el agente blanqueador se desplaza una vez que penetra el diente, así como su gran efectividad, éste fue aplicado exclusivamente sobre el tercio incisal de los dientes (Fig. 4). El gel fue mantenido lejos de la barrera gingival para prevenir un contacto accidental con los tejidos blandos. El gel se dejó sobre los dientes durante 15 minutos, luego fue retirado y reaplicado, dos veces en total. Normalmente se hubiera utilizado un régimen de 4 ciclos de 15 minutos en total, pero debido a la juventud de la paciente se decidió que dos ciclos serían suficientes para un tratamiento. Se utilizó aspiración quirúrgica para remover el gel, sin enjuagar los dientes entre ambas aplicaciones. Después de retirar la segunda aplicación, los dientes se enjuagaron a conciencia utilizando aspiración de alta potencia. La barrera gingival fue retirada de los tejidos con un explorador, siguiendo con otro enjuague profundo. Ha sido reportado que los efectos adversos del blanqueamiento sobre las fuerzas de adhesión duran aproximadamente 7 días, de modo que es crucial esperar por lo menos ese tiempo después de completar un blanqueamiento antes de llevar a cabo cualquier tratamiento adhesivo, incluyendo el reposicionamiento de brackets.22

Tres semanas después del tratamiento blanqueador, la paciente regresó al consultorio para evaluar los efectos del blanqueamiento. Se retiró una bracket para mostrar que no había una zona oscura donde el blanqueador no había tenido contacto directo con la superficie del diente. Cuando se compararon los dientes maxilares con los mandibulares sin blanquear, el significativo efecto blanqueador se volvió obvio. (Fig. 5)
Es importante recordar no sólo los temas de salud relacionados con pacientes que se encuentran bajo un tratamiento ortodóntico, sino también sus necesidades estéticas durante y después del tratamiento. El apelar a sus deseos por obtener una mejora estética puede ser uno de los medios más efectivos de mejorar la salud de los tejidos blandos y proteger los dientes mediante el incremento de la microdureza del esmalte, volviéndolos menos sensibles a la caries. Utilizar en casa cubetas individuales, cubetas descartables predosificadas adaptables o proporcionar tratamientos en consultorio son métodos sencillos y excelentes para lograr que sus pacientes “actúen limpiamente”.

Tres semanas después del tratamiento blanqueador, la paciente regresó al consultorio para evaluar los efectos del blanqueamiento. Se retiró una bracket para mostrar que no había una zona oscura donde el blanqueador no había tenido contacto directo con la superficie del diente. Cuando se compararon los dientes maxilares con los mandibulares sin blanquear, el significativo efecto blanqueador se volvió obvio. (Fig. 5)
Es importante recordar no sólo los temas de salud relacionados con pacientes que se encuentran bajo un tratamiento ortodóntico, sino también sus necesidades estéticas durante y después del tratamiento. El apelar a sus deseos por obtener una mejora estética puede ser uno de los medios más efectivos de mejorar la salud de los tejidos blandos y proteger los dientes mediante el incremento de la microdureza del esmalte, volviéndolos menos sensibles a la caries. Utilizar en casa cubetas individuales, cubetas descartables predosificadas adaptables o proporcionar tratamientos en consultorio son métodos sencillos y excelentes para lograr que sus pacientes “actúen limpiamente”.

Jaimee Morgan, DDS, practica odontología cosmética y restauradora en Salt Lake City. Estuvo sumamente inmersa en investigaciones en asociación con la División de Odontología Estética en la Universidad de Texas durante varios años. Ella ha presentado numerosos documentos científicos, le han sido publicados varios artículos en journals dentales líderes y da conferencias a nivel internacional sobre odontología estética desde un enfoque combinado basado en clínica e investigación. Es instructora en la Universidad de Utah, en el General Practice Residency Program. Puede ser ubicada en morganjaimee@hotmail.com.

Stan Presley, DDS, practica odontología cosmética y restauradora con su esposa, Jaimee Morgan, en Salt Lake City. Fue uno de los miembros fundadores del The South Texas Chapter of the AACD donde se desempeñó como secretario y vicepresidente. Ha sido co-desarrollador de la Técnica Simplificada de la Técnica Incremental para composites. Da conferencias a nivel internacional y ha contribuido con numerosos artículos demostrando procedimientos realistas y de fácil aprendizaje para odontólogos generales.

Referencias
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22. Morgan-Godwin JA, Barghi N, Berry TG, Knight GT, Hummert TW. Time duration for dissipation of bleaching effects before enamel bonding. J Dent Res. 1992;71:abstract 590.

Este artículo ha sido traducido y publicado
con autorización expresa de la Dra. Jaimee Morgan.
El artículo original en inglés puede encontrarse aquí:
Orthodontics with a Twist