Conceptos de Control de Tejidos – Dr. Dan Fischer

I. Conceptos del Control de Tejidos

A. Hemostasis

1. Hemostasis Pasiva

a. Hemostasis que se lleva a cabo cuando un empacado químico húmedo (por ej. hilo embebido en hemostático) es insertado en el surco.
b. Cuando se retira el hilo del surco, puede haber sangrado o no. Sin embargo, cualquier estímulo que reciban los tejidos, como ser la inserción del material de impresión, causará que los tejidos sangren.

2. Hemostasis Activa

a. Hemostasis que se lleva a cabo con un frotado activo e infusión del agente hemostático dentro de los tejidos cortados.
b. Esto tiene como resultado típico una forma de hemostasis profunda. Una vez lograda la hemostasis, las tomas de impresión y los procedimientos restauradores pueden llevarse a cabo con total control y confianza.

B. Las fórmulas químicas de los hemostáticos dentales se dividen fundamentalmente en dos categorías:

1. Orgánicos:

• El ejemplo primario de un agente orgánico es la epinefrina.
  
• Efecto secundario principal: Aumento del ritmo cardíaco y la presión sanguínea.

Por ello, debería utilizarse en una concentración mínima.

2. Astringentes Minerales:

• Los ejemplos primarios incluyen Cloruro de Aluminio, Alumbre, Sulfato de Aluminio y Sulfato Férrico.
  
• Efecto secundario principal: son ácidos.
  
• Esto no es un problema para los tejidos blandos, pero puede descalcificar los tejidos mineralizados, fundamentalmente la dentina. Las soluciones amortiguadoras (buffer) pueden elevar el pH, pero esto a menudo reduce el nivel de efectividad del hemostático.
  
• Una forma mejorada de controlar el pH es combinar sílice ahumado con el hemostático ácido. El dióxido de silicio tiene la capacidad de unirse a los hidrogeniones volviéndolos menos agresivos/dañinos. Este tipo de preparaciones puede estar en contacto con la dentina cortada por 10-15 minutos sin remover los “smear plugs” del barrillo dentinario.

C. Control del Tejido Blando:

1. Preoperatorio:

• Ya sea a través de una higiene adecuada y/o terapia periodontal, todos los tejidos blandos deben estar – idealmente – sanos antes de comenzar un procedimiento restaurador.
• Hay casos específicos en los cuales esto puede no ser posible.

Los ejemplos incluyen:

1. Embarazo
2. Pacientes que toman medicamentos comprometedores
3. Pacientes que hayan experimentado un traumatismo crónico en zonas que necesitan atención (por ej. zonas de obturaciones rotas o sueltas).
4. Pacientes que sólo pueden ser vistos intermitentemente (por ej. transitorios, o aquellos que viven en zonas remotas, etc.)

2. Operatorio:

• Tejidos extraños o hiperplásicos pueden ser alterados o removidos vía:

1. Electrocirugía
2. Láser
3. Bisturí o diamantes abrasivos, seguidos de la técnica de infusión para homeostasis

• Tejidos extraños o hiperplásicos pueden ser desplazados por:

Hilos embebidos en hemostático

1. Aros retractores embebidos en hemostático.

II. Procedimiento para Hemostasis Activa y Retracción de Tejidos

1. La punta Dento-Infusor de Ultradent se enrosca en una jeringa conteniendo un hemostático coagulador como   ViscoStat, Astringedent o Astringedent X.

2. La punta Dento-Infusor se presiona contra el tejido cortado y se frota con firmeza.

Importante:

• Las soluciones a base de sulfato férrico son hemostáticos coaguladores (la sangre se coagula debido a la precipitación de las proteínas sanguíneas. Esto no depende del mecanismo de coagulación normal y el coágulo resultante es de tipo artificial). Si el hilo se sumerge en este tipo de hemostático y se empaca dentro del surco, la solución se combinará con la sangre presente en el surco, formando coágulos. Sin embargo, al remover el hilo, los coágulos en él (que se encuentran unidos a los coágulos ubicados sobre los orificios capilares), son removidos. El resultado es la recurrencia del sangrado.
  
• El beneficio de utilizar la técnica de infusión para la hemostasis es la oportunidad de lograr hemostasis mediante el frotado activo del hemostático coagulante contra los tejidos sangrantes. Esto se logra presionando el émbolo de la jeringa para dispensar la solución hemostática mientras se frota. Es importante frotar con firmeza, ya que esto hace que los coágulos se formen dentro de los orificios capilares, constituyendo tapones microscópicos al ras del tejido cortado. Este hecho proporciona un ambiente que permite tomas de impresión y procedimientos restauradores sin la preocupación por una recurrencia del sangrado. A esto se le llama hemostasis “activa” o “profunda”.
  
• Luego de aplicado el producto, el procedimiento termina con la limpieza de la zona tratada y una revisión con spray de agua o aire firme para ver si se ha logrado la hemostasis adecuada. A esto se le llama a menudo spray “duro” o “de lavado de auto” para limpiar y controlar el sangrado. Si el sangrado recurre, puede ser identificado antes de tomar la impresión o de continuar con el procedimiento, y puede ser corregido con una nueva aplicación puntual, antes de desperdiciar materiales y tiempo valiosos.

3. Para desplazar el tejido, el hilo retractor de elección es uno tejido (UltraPak). Cuando use un hilo tejido, elija un tamaño más grueso que cuando usa un hilo trenzado o torneado, porque el hilo tejido se comprime al ser empacado en el surco. Se recomienda utilizar un instrumento grueso para comprimir el hilo tejido más allá del margen. El hilo se deja en el surco por uno a dos minutos y se retira. Se utiliza otro spray de agua firme para limpiar y controlar que la hemostasis sea total. Luego se seca la zona para tomar la impresión o comenzar con el cementado o procedimiento adhesivo.

¡Nota Importante!

• Si los coágulos y/o el sulfato férrico no son eliminados por completo de la preparación y del surco, quedarán residuos que pueden interferir con la polimerización de materiales de impresión de poliéter. Una limpieza concienzuda previa a la toma de impresión u otros procedimientos es importante por muchos motivos. El autor ha utilizado materiales de impresión por años sin ninguno de estos efectos.
  
• Si se observa sangrado después de remover el hilo del surco, esto puede estar indicando que la punta Dento-Infusor no fue utilizada en forma adecuada y no se logró la hemostasis completa antes de la colocación del hilo. Ocasionalmente puede ser necesario utilizar la punta Dento-Infusor después de remover el hilo, pero esto es sólo una excepción.

A. Manejo de Tejidos para Odontología Restauradora

1. Microfiltración versus filtración.

“Microfiltración” es “filtración”. A veces los odontólogos tienen la tendencia de ponerle etiquetas a las cosas para evitar la culpa. Algunos dicen que el sulfato férrico y otros agentes hemostáticos manchan las restauraciones de composite o de cerámica. Este no es el caso.
Sin embargo, si las formas de contaminación (sangre, coágulos o el mismo hemostático) no son removidas y/o grabadas (utilizando ácido fosfórico) completamente del margen y las superficies de la preparación antes de cualquier procedimiento adhesivo, es posible que la mancha de “microfiltración” bajo la restauración cause que toda la restauración, ya sea un veneer o un composite, se vea manchada.
Los hemostáticos o los fluidos orales pueden causar contaminación y por ende “microfiltración”.

Nota:

• El sulfato férrico coloreará los tejidos blandos cortados de marrón oscuro (probablemente debido a la presencia de los coágulos color marrón oscuro) y usualmente permanece así por 36 a 48 horas.
  
• Las soluciones a base de Aluminio usualmente dejan un trazo púrpura sobre los tejidos.

2. Los fluidos orales son:

• Saliva
  
• Sangre
  
• Fluido crevicular

3. Materiales/fluidos orales que causan contaminación cruzada:

1. Hidrofílico versus Hidrofóbico. Uno siempre debería tener en mente si las sustancias naturales, terapéuticas o materiales restauradores son hidrofílicas o hidrofóbicas, ya que pueden contaminarse en forma cruzada entre sí. Por ejemplo, el agua limpia contaminará si se coloca sobre una superficie de adhesivo polimerizada o sobre una capa de incremento de composite.
   
2. Otras formulaciones químicas de contaminación cruzada:
   
   • Azufre y silicona de adición
   • Eugenol y resinas monoméricas
   • Hemostáticos y agentes adhesivos

B. Procedimiento Físico-químico para el control del fluido crevicular antes de cementar una restauración.

1. Prepare (a veces el paso #2 va primero)
   
2. Coloque el hilo embebido en agente hemostático
   
3. Enjuague para remover el producto químico externo del hilo y seque.
   
4. Grabe 20 segundos, enjuague, seque (pero no reseque la dentina)
   
5. Aplique el agente adhesivo para retirar el agua del hilo, utilizar aire para removerla.
   
6. Aplique el agente adhesivo nuevamente para la adhesión
   
7. Coloque la restauración.

Nota:

• Los pasos mencionados arriba no siempre son prácticos para una restauración de clase II. La técnica de Dento-Infusión se recomienda aquí antes de la colocación de una matriz.
  
• Utilizar un dique de goma es ventajoso, pero es importante recordar que el dique de goma no detiene el sangrado ni el fluido crevicular. Además, una banda matriz a menudo causará que los líquidos se deslicen hacia la preparación por capilaridad.
  
• También es importante notar que los diques de goma dificultan el acceso en restauraciones profundas de clase V, por lo que uno debe de ser capaz de controlar los fluidos por otros medios.

C. Cementado indirecto y/o adhesiones directas en ausencia de sangrado (o “controlando el fluido crevicular”):

1. Remueva el cemento temporario con Consepsis, Consepsis Scrub o pómez, etc.
2. Lave y Seque: Un aspecto húmedo indica la presencia de fluido crevicular.
3. Frote los tejidos suavemente con una punta Dento-Infusor y astringente (por ej. ViscoStat).

Nota:

• Aquí no es necesario frotar enérgicamente porque la acción del astringente mineral no es coagular la sangre o detener el sangrado. El mecanismo se utiliza para sellar el epitelio al paso de fluidos, más precisamente del fluido crevicular similar al plasma, que atraviesa el epitelio de unión y contamina, a menos que sea sellado utilizando este método.
  
• El mecanismo químico es el mismo que se utiliza en anti- transpirantes. El astringente mineral vuelve impermeable al epitelio, impidiendo el pasaje de fluidos. Alumbre, cloruro de aluminio, sulfato férrico, etc., – todos son efectivos.

4. Enjuague firmemente y seque.
5. Grabe y continúe con el agente adhesivo dentinario y
resina de fijación o mediante un procedimiento de adhesión directa.

D. Barreras físicas para el flujo de fluido oral:

1. Dique de Goma
   
2. Mordillos
   
3. Hilos retractores (con o sin productos químicos)
   
4. Sellado Infusor (utilizado solamente con un producto químico hemostático coagulante)
   
5. Matrices, cuñas, rollos de algodón, etc.

III. Sellado Dentinario Inmediato (IDS), algo más reciente para controlar y proteger los tejidos, incluyendo dentina cortada:

A – IDS protege al diente de:

1. Desafíos bacterianos (filtración) durante el período de provisorios.
   
2. Agresión mecánica durante el período de provisorios.
   
3. Agresión térmica durante el período de provisorios.
   
4. Reduce la posibilidad de sensibilidad.
   
5. Limpieza sencilla de la preparación en la segunda cita.
   
6. Rara vez se requerirá de anestesia en la cita de cementado de la corona.
   
7. Descubrimientos de Investigaciones: mejores fuerzas de adhesión finales una vez colocada la restauración definitiva.

B – Procedimiento IDS – Primera cita: Preparación

1. Limpie la preparación con Consepsis Scrub + Cepillo ICB
   
2. Lave y seque – deje húmedo.
   
3. Coloque Peak SE (primer acídico).
   
4. Seque levemente con aire.
   
5. Coloque Peak LC Bond (agente de unión).
   
6. Seque con la jeringa triple.
   
7. Fotocure Peak LC por 10 segundos /superficie.
   
8. Utilizando PrimaDry, remueva levemente la capa de inhibición por oxígeno, luego enjuague a fondo con fuerza; la superficie aún se verá algo brillante.
   
9. Fabrique el provisorio.
   
10. Retire el provisorio; ajuste y cemente con UltraTemp (cemento temporario).
    

C- Procedimiento IDS – Segunda cita: Colocación de la corona

Corona totalmente cerámica

Nota del T.: Los pasos en la colocación de la corona se refieren exclusivamente a la preparación de la cavidad tallada. La corona cerámica debe prepararse previamente con ácido fluorhídrico (Porcelain Etch) y silano (Silane).

1. Retire el provisorio; lave y seque
2. Limpie la preparación con Consepsis Scrub y cepillo ICB
3. Lave y seque – deje húmedo
4. Aplique Peak SE
5. Seque levemente con aire
6. Aplique Peak LC, seque con aire
7. Fotocure todas las superficies
8. Dispense la resina de fijación PermaFlo DC dentro de la corona
9. Posicione, comience la limpieza, fotocure donde sea necesario.

Corona ceramometálica o metálica

1. Retire el provisorio; lave y seque.
   
2. Limpie la preparación con Consepsis Scrub y cepillo ICB.
   
3. Lave y seque.
   
4. Mezcle el cemento de ionómero modificado con resina (RMGI) y coloque la corona.

Referencias
1. Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restorations.
Pascal Magne et al. J Prosth Dent December 2005
2. Anti-bacterial self-etch immediate dentin sealing. Randall Cohen DDS. DentalTown August 2007.
3. Immediate Dentin Sealing. Pascal Magne DMD
4. Marginal adaptation and uTBS of composite indirect restorations bonded to dentin treated with adhesive and low-viscosity composite. Oswaldo S de Andrafe et al. Dental Materials, Volume 23, Issue 3, March 2007, pages 279-287.
5. Influence of previous provisional cementation on the bond strength between…luting and bonding agents.
S Erkut et al. Operative Dentistry, 2007, 32-1,p. 84-93.